Psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni depresyondur. Derin üzüntü zevk alamama, depresyonun başlıca belirtileridir. Çoğumuz, yaşamımız boyunca üzüntülerimizi deneyimleriz. Birçok kez depresif olduğumuzu söyleriz. Ancak bu deneyimlerin süresi ve de tekrarı tanı koymak için yeterli değildir. İnsanlar, bir depresif bozukluk geliştirdiklerinde, onların akıllarından kendi kendilerini suçlayan düşünceler geçer. İnsanlar kendi kusurlarının ve eksikliklerinin üzerine odaklanabilir. Bu yoğun dikkat kişiyi çok yorabilir. Sıklıkla her şeyi çok olumsuz ve karanlık, iç karartıcı olarak görebilirler. Umutlarını kaybetme eğilimindedirler.
Depresyonun fiziksel belirtileri yaygındır; bitkinliğe düşük enerjiye, bunların yanında fiziksel ağrı ve acılara neden olur. Fiziksel olmasa bile bu belirtiler kişinin bazı ciddi sağlık sorunları olduğuna inanmasına yetecek kadar ciddidir (Simon, Von Korff, Piccinelli ve ark.,1999).
Depresyon belirtilerini 4 alt grupta toplamak mümkündür:
1) Duygudurum belirtileri; depresif duygudurum, dışarıdan belli olacak düzeyde keyifsiz veya mutsuz olma durumu ve bunun gün boyunca ve hemen hemen her gün olması;
2) Bilişsel belirtiler; değersizlik veya işe yaramazlık düşünceleri, geleceği yordama sorunları;
3) Somatik belirtiler; iştah ve uyku sorunları,
4) Motor belirtiler; hareketlerde yavaşlama ve ajitasyon olarak değerlendirilebilir. Anhedoni, daha önce keyif alınan aktiviteler ve uyaranlardan keyif alamama durumudur ve net olarak bir alt gruba girememektedir.
Anhedoni olarak tanımlanan belirtinin belirli bir sınıflama içinde yer alamaması, emosyon tanımının psikiyatri içinde net olarak olmamasından kaynaklanmaktadır. Basitçe emosyon bir durum karşısında hissedilen duygudur. Bu duygunun organizmayı harekete geçirebilmesi durumunda ise mizaç̧ değeri ortaya çıkmaktadır. Eğer bir organizma “açlık” hissini ya da emosyonunu yaşıyorsa, onu rahatsız bu eden emosyondan kurtulmak isteyecek ve bir motor harekete başlayacaktır ki bu durumda emosyonun mizaç̧ değeri de ortaya çıkacaktır. Genellikle mizaç değeri emosyonun yarattığı durum ile paralellik göstermektedir. Eğer organizma yiyecek ararken tehdit ile karşılaşırsa bu kez de oluşan tehdit hissi açlık duygusunu bastıracak ve organizma tehditten uzaklaşmak isteyecektir. Pek çok farklı emosyon tanımlamak mümkündür ancak hiyerarşik bir sistem ile değerlendirecek olur isek; en önemli emosyonların, nörobiyolojik olarak ceza ve ödül sistemlerinin oluşturduğu görülmektedir. Bir alt sistemde, korku, mutluluk, üzüntü̈, tiksinti, öfke ve şaşkınlık bulunmaktadır. Farkı değerlendirmeler olmasına rağmen; öfke, üzüntü̈, tiksinti ve korku negatif ve mutluluk ise pozitif bir emosyondur. Ödül verilmesi mutluluğa neden olur iken ödülün kaybı aynı zamanda üzüntü ve öfke gibi emosyonlara neden olmaktadır.
Anhedoni, daha önce belirttiğim gibi önceden keyif alınan aktivitelere karşı ilginin kaybı ve ilgili nesneler ile karşılaşılması durumunda eskiden alınan olumlu duygunun oluşmaması anlamına gelmektedir (Gorwood, P.,2008)
DEPRESYON NEDENLERİNİ AÇIKLAYINIZ?
Depresyonun oluş sebepleri genetik, biyolojik ve psikososyal etkenler olarak sınıflandırılabilir.Birçok diğer psikiyatrik hastalıkta olduğu gibi genetik geçişin olabileceği depresyonda da ispatlanmıştır. Biyolojik etkenler olarak; Serotonin, norepinefrin, dopamin, GABA asetilkolin gibi biyokimyasal maddecikler rol almaktadır. Beyin yapısı ve fonksiyonundaki bozukluklar, Hipotalamik-pituiter-tiroid akstaki problemler ve buna bağlı olarak Tiroid fonksiyonunda bozulmalar depresyona neden olabilir.Bununla birlikte B12, folik asit, demir eksikliği gibi kansızlığa neden olan durumlar depresyonu başlatabildiği gibi derinleşmesine ve tedaviye cevabı azaltmaya yol açabilir. Bu nedenle depresyonda bu gibi durumlarda bazı tetkiklerin yapılması gerekebilir. Sağlığımız için kullandığımız bazı ilaçlar ve özellikle alkol ve maddelerin kullanımı depresyon ortaya çıkarabilmektedir. Tiroid hastalıkları, diabetes mellitus(şeker), anemi(kansızlık), sistemik lupus eritematozus, multiple sklerozis, Parkinson hastalığı, demans, kanserler ve kalp hastalıkları gibi hastalıklar depresyona neden olabilir. Psikososyal nedenler; fiziksel ya da cinsel suistimal, işsizlik ve güvenli ilişkinin olmaması depresyona yatkınlık oluşturur. Kötü yaşam olayları, doğum ve fiziksel hastalıklar ise depresyonu depreştirir. Yokluk, işsizlik, yetersizlik ve aile içi problemler depresyonu ağırlaştırır ve süreğenleştirir. Bilişsel teorilerde; olumsuz düşünceler ve inançlar depresyonun en büyük nedeni olarak görülür.
KOGNİTİF MODEL:Depresyonun bilişsel kuramında dört temel unsur olduğu ve bu unsurların depresyonu açıklamada büyük önem taşıdıkları ileri sürülmektedir. Bu unsurlar;a) bilişsel üçlü (cognitive triad), b) otomatik düşünceler, c) bilişsel çarpıtmalar, d) işlevsel olmayan şemalardır. a) Bilişsel Üçlü: Bireyin kendini, dünyayı ve geleceği olumsuz olarak algılamasıdır. Bireyin kendini değersiz, yetersiz, ahlaki (moral) ya da fiziksel olarak eksik algılamalarını içermektedir. Birey geçmişte olan olumsuz olaylardan kendini sorumlu tutmakta ve başkaları tarafından beğenilmediğini düşünmektedir. Bireye göre bütün ilişkileri ve yaşantıları olumsuzdur. Gelecek hep umutsuz olarak algılanmaktadır (Beck 1995; Fennel 1989).
b) Otomatik Düşünceler: Kurama göre, yukarıda sözü̈ edilen olumsuz düşünceler otomatik olarak ortaya çıkmaktadırlar. Bu düşünceler kişi tarafından planlanmazlar, yargılanmazlar ve oluşumları çok çabuktur. Otomatik düşünceler çok kısadır ve kişi düşünceler den çok yaşadığı duyguya yoğunlaşır. Depresyondaki birey bu düşüncelerin doğru olduğuna inanmaktadır. Olumsuz otomatik düşünceler bireyde yalnızca düşünce şeklinde değil imge olarak da bulunabilirler. Depresyonun tedavisinde en önemli kavramdır ve tedavide ilk olarak otomatik düşüncelerle çalışılmaktadır (Beck 1995; Fennel 1989; Savaşır 1996).
c) Bilişsel Çarpıtmaları Depresyondaki bireyin kendini, dünyayı ve geleceği olumsuz algılaması bilgi işleme sürecinde gerçekleşen bazı hatalardan kaynaklanmaktadır. Bir başka anlatımla, bilgi işleme sürecinde bir hata olduğunda algılama sürecinde de bazı hatalar olmakta ve böylece kişi herhangi bir olayı çarpık bir biçimde değerlendirme eğilimine girmektedir. Bu durum depresyondaki bireylerde kendini, dünyayı ve geleceği olumsuz algılama olarak göstermektedir (Fennel 1989). Beck’in bilişsel yaklaşımında çok sık rastlanan bilişsel çarpıtmalar ve kısa açıklamaları aşağıda verilmiştir (Beck 1995):
- Ya hep ya hiç tanı düşünme: Herhangi bir durumun bir süreç içinde değerlendirilmek yerine yalnızca iki boyutta ele alınmasıdır.
- Felaketleştirme: Daha gerçekçi sonuçların dikkate alınmadan geleceğin olumsuz değerlendirilmesidir.
- Etiketleme: Kanıtların çok daha az yaralayıcı sonuçlara yol açma olasılığını görmeden, bireyin kendine ve diğerlerine yargılayıcı sıfatlar yakıştırmasıdır.
- Seçici Algılama: Bir durumun özellikle belli bir ayrıntısının algılanarak, diğer önemli özelliklerin göz ardı edilmesi.
- Abartma: Olumsuz olayların daha da büyütülmesidir.
- Aşırı Genelleme: O andaki duruma çok uzak genel bir değerlendirmenin yapılmasıdır. Kişiselleştirme: Sıradan olumsuzluklardan bireyin kendini sorumlu tutmasıdır.
- Keyfi Çıkarsama: Kanıt olmadığı halde bazı keyfi sonuçlara ulaşılmasıdır.
- -meli, -malı cümleler: Kişinin kendine aşırı kurallar koymasıdır.
Yukarıda özetlenen bilişsel çarpıtmalar yalnızca hastalara özgü değildir; sağlıklı insanlarda da görülebilmektedir. Ancak depresyondaki kişiler bu hataları çok sık yapmakta ve onları değiştirmek ellerinde değilmiş gibi algılamaktadırlar.
d) İşlevsel Olmayan Şemalar: Ara inançların oluşumu genellikle çocuklukta başlamakta ve yaşam boyu gelişmektedir. Bu tür inançlar oldukça kalıcı ve değişime dirençlidirler. Beck ve arkadaşlarına göre işlevsel olmayan şemalar üç grupta toplanabilir: başarı, kabul edilme ve kontrol. Başarı grubunda olan bireyler kendilerine çok yüksek standartlar koymaktadır. Kabul edilme grubunda olan bireyler sürekli bir sevilme ihtiyacı içindedirler. Kontrol grubunda olanlar ise sürekli olarak çevresini kontrol etme ve güçlü olma eğilimindedirler. Bu şemalar herhangi bir durumda etkinleşebilmektedirler (Fennel 1989; Schuyler 1990). Ayrıca, işlevsel olmayan şemalar bilişsel çarpıtmalarla desteklenebilmektedir (Savaşır 1996).
Depresyonun bilişsel kuramında bir başka boyut ise tanımlanan kişilik tipleriyle ilgilidir. Bu kişilik tipleri sosyotropik kişilikler ve otonom kişilikler olarak iki gruba ayrılabilir. Sosyotropik kişiler sosyal ilişkilere daha çok önem vermekte ve reddedilmekten aşırı derecede korkmaktadırlar. Otonom kişiler ise bağımsızlıklarına ve kişisel başarılarına aşırı derecede önem vermektedirler. Bu kişiler için özgürlüklerinin tehdit edilmesi ya da başarısızlık depresyona neden olabilir.
PSİKANALİTİKMODEL
Psikanalitik kuramlarda depresif bozuklukların sevilen birinin, bir sevgi nesnesinin kaybı sonucu geliştiğinden söz edilmektedir. Sigmund Freud, kendi kuramsal çerçevesini oluşturduğu ilk zamanlarında depresyonun, bedensel bir kuramını geliştirmek üzere çalışmalar yapmıştır. Freud, 1890 yıllarında yazdığı metinlerinde depresyonu çok az ele almıştır. Depresyonun yetersiz cinsel uyarılma sonucu bir tepki olarak ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Abraham’a göre depresyondaki temel mekanizmanın yansıtma olduğunu ileri sürmüştür. Depresyon, hastaların sevme kapasitelerini felç eden nefret duygusundan kaynaklanmaktadır. Nefretin bastırılması sonucu suçluluk duygusu oluşmaktadır.
Melankoli hakkında klasik psikanaliz metinlerinde göze çarpan yaklaşımın narsisizmle kurulan ilişki olduğu görülmektedir. Melankoliyi, klasik psikanaliz yönelimli araştırmacılar narsisistik yaralanmalar karşısında gösterdikleri tepki olarak açıklamaktadırlar.
1895 yılında Freud, Fliess’e bir mektup yazmıştır ve mektupta depresyon durumlarını da dahil ettiği melankoliyi salt nörolojik açıdan tanımlamaya yönelik girişimde bulunmuştur. 1897 tarihli bir metinde Öidipus karmaşasını ilk kez haber vermiştir. Bu metinde yas ve melankolinin farklı kavramlar olduğunu da belirtmiş ve daha sonra yazacağı eserin taslağını da oluşturmuştur ve şu satırları yazmıştır: “Anne babaya yönelik düşmanca itkiler (ölmelerini istemek) aynı zamanda nevrozların ayrılmaz bir parçasıdır. Bilinçli olarak takıntılı düşünceler şeklinde ortaya çıkarlar. Anne ve babaya yönelik sevecenliğin etkin olduğu dönemlerde-hastalıkları ya da ölümleri döneminde bu nefret bastırılır. Böyle dönemlerde ölümleri yüzünden kendilerini suçlamak (melankoli olarak bilinen şey) ya da (cezalandırma düşüncesi aracılığıyla) histerik bir biçimde kendilerini onlarınkiyle aynı biçimde cezalandırılmak bir yas dışavurumudur. Görebileceğimiz gibi burada meydana gelen özdeşleşme bir düşünce biçiminden öte bir şey değildir ve bizi güdüyü arama gerekliliğinden kurtarmaz”. Freud bu yazısında melankoli ve yas arasındaki farkları basit ve yüzeysel bir şekilde dile getirmiştir. Bir taraftan da Freud yazdığı bu metinde de vicdan ve özdeşleşmenin rolüne değinmektedir. Melankoliye dair ilk görüşlerini oluşturduğu makaleyi 1915 yılında yazmıştır ve Freud bu makalede, melankoliyle libidinal gelişimin oral evresi arasında bir ilişki olduğunu ileri sürmüştür. Freud melankolinin sadece depresyon durumundan öte, daha karmaşık bir tablo olduğunu nörolojik yaklaşımdan ruhbilimsel yaklaşıma geçişle birlikte fark etmiştir. Freud Yas ve Melankoli adlı eserinde melankolide nesne seçiminin ne kadar narsisistik bir zemine sahip olduğunu, yas durumunda ise daha nevrotik bir zeminin bulunduğunu ve libidinal yatırımların yas ve melankolide ne kadar farklı olduğunu ortaya koymuştur.
Freud’a göre, yasta ve melankolide bir kayıptan söz edilmektedir. Sevilen birinin kaybı, bir idealin ya da bir nesnenin kaybından bahsedilebilir. Ancak yastan farklı olarak melankolide bu kayıp duygusunun yol açmış olduğu kendini önemsemede yaşanan bir bozukluk bulunmaktadır. Melankolinin en özgün yanı Freud’un bu tespitidir. Melankolinin göstermiş olduğu belirtileri “derin bir şekilde acı veren bir hüzün, dış dünyaya olan ilginin azalması ve kopması, sevme yeteneğinin kaybı, kendini suçlama ve sanrısal bir cezalandırılma beklentisiyle sonuçlanması” olarak tarif etmiştir. Freud’un ortaya koymuş olduğu mekanizma aslına bakılırsa melankoliğin kendisiyle ilgili aşağılama ve değersizleştirmenin tamamen nesneye yönelik olduğunu ortaya koymuştur.
Abraham’a baktığımızda (1911), üzüntü ve depresyon arasında psikodinamik açıdan bir farklılık olduğunu ileri sürmüştür. Abraham depresyonu sevgi nesnesinin kaybından oluşan düşmanca duyguları ve saldırgan dürtüleri kişinin kendine yöneltmesinden kaynaklı olduğunu ifade etmiştir.
Abraham melankolinin oluşmasında beş etkeni şu şekilde sıralamıştır: Oral erotizme karşı aşırı yapısal yatkın olma, psikoseksüel gelişim döneminde oral dönemde saplantılı olma, çocukluk döneminde sevgiyle ilgili tekrarlayıcı düş kırıklıkları, ödipal arzuların çözümlenmesinden önce ilk büyük gelişimsel düş kırıklığının olması ve kişinin sonraki yaşamında da birincil düş kırıklığının tekrarlanması. Abraham’a göre güçlü üstbenliği nedeniyle saldırgan duygularını dışa vuramayan birey bu duyguları kendine yöneltir. Yani burada dürtüler; benlik, üstbenlik ve alt benlik olarak bilinen üç sistem arasında bir çatışma bulunmaktadır. Bu durumda benlik saygısı azalır ve kişi kendini suçlamaya başlar.
Freud klasik psikanalizin en önemli temsilcisi olup görüşleri temelde Abraham’ın görüşleri ile aynıdır. Bununla birlikte Freud psikoseksüel gelişim döneminde özellikle de oral evreye ilişkin çözümlenmemiş çatışmaların olduğunu ve oidipus karmaşası çözümlenmesi öncesinde yaşanılan narsisistik yaralanmaların manik-depresif psikozu meydana getirdiğini ileri sürmüştür.
Freud’a göre melankoli sevilen birinin sevgi ve haz objesi olarak yitiminden dolayı yaşanmaktadır. Kişi kaybedilen sevgi nesnesine karşı kızgınlık duyar, ancak bu kızgınlığı kişi sevgi nesnesine değil, kendi benliğine yöneltir. Bu depresif geri itim kızgınlık duygusuyla birlikte büyüyen suçluluk duygusuyla artmaktadır.
Analitik psikolojinin kurucusu olan Carl Jung, diğer psikanalistlerin de gördüğü gibi depresyonu libidonun bloke edilmesi şeklinde görmektedir. Libido bloke olduğu zaman bunun sonucunda kişide enerji ve eğlence kaybı olur. Ancak Jung bu görüşe yeni bir boyut daha kazandırır: Jung’a göre, kişinin geçmişteki olaylara bakış açıları tekrar bilinç yüzüne çıktığından dolayı depresyon kişinin geçmişini tekrar tekrar yaşamasını kolaylaştırır.
Horney’e göre, reddedici anne-baba tutumu depresyona neden olur. Bu tutumla büyüyen çocuk yalnızlık ve güvensizlik duygusuyla yetişir. Çocuğun sevilmeye ve temas iletisine ihtiyacı vardır ama çocuk reddedilmekten ve eleştirilmekten korkar, böylece depresyon olur.
Melanie Klein sadece sevgi kaybı korkusu ile belirli olmadığını, nefret edilen nesneye karşı duyulan arzu ile de ilgili suçluluk duygusu ve bununla birlikte depresif pozisyon diye adlandırdığı bir ambivalans dönemi ile karşılaşmaktayız. Klein, bu durum çözülmediği taktirde sonradan oluşacak depresyona yatkınlaştırdığını belirtmiştir. Daha sonrada Klein yazılarında, başlangıçta, benliğe iyi nesne yerleştirmedeki yetersizlikten kaynaklı depresifin acı çekişinin ve bu nedenle yoğun kötülük hissinin kendiliğinin bir parçası olduğunu belirtmektedir. Klein, gelişim süreci içerisinde çocuğun depresif pozisyon denen bir ambivalans dönemi olduğunu ve depresyonun bu dönemle ilişkili olduğunu söylemiştir. Klein’e göre çocuk ikinci ve altıncı ayında kötü ve iyi nesne imgelerini tek nesne halinde bütünleştirdiği zaman, anneye yönelik yıkıcı düşlemlerinin onu yok etmiş olabileceğinden rahatsız olur. Klein, anneye yönelik ortaya çıkan bu kaygıyı, depresif anksiyete olarak adlandırmıştır ve bu durumu depresif pozisyonun izlediğini ileri sürmüştür. Bu dönemde çocuk sevgi nesnesini hem çok sevip kaybetmekten korkar hem de nefret edip, bu nedenle de suçluluk duyar. Çocuğun bu dönemindeki temel yaşantı, başkalarından zarar görme korkusunun tersine, başkalarına zarar vermedir. Bu nedenle çocuğun temel duygulanımsal yaşantısında suçluluk duygusu oluşmaktadır. Klein depresif kişilerin çocuklukta iyi içsel nesneler oluşturamayıp, bu depresif dönemi aşamadıklarını kabul etmiştir. Klein’e göre depresif hastalar, kendi hırsları ve yıkıcılıkları nedeniyle sevdikleri içsel objelerini mahvetmekte bunun sonucu olarak da nefret ettikleri kötü içsel objeler tarafından da suçlanmaktadırlar.
Klein inkâr, yüceltme, tümsuçluluk, hor görme gibi manik savunmalar kaybedilen sevgi nesneleri için çekilen hasret nedeniyle üretildiğini ileri sürmüştür. Bu savunmalar, kaybedilen sevgi nesnelerini kurtarmak, kötü içsel nesnelerden kurtulmak ya da sevilen nesnelere karşı aşırı bağlılığı inkâr etmek amacıyla kullanabilirler. Diğerlerine karşı duydukları öfke ve yıkıcı duyguları inkâr ederler, yaşadıkları duruma uymayan bir öfori hali, diğerlerini yüceleştirme ya da tam tersi diğerlerini küçümseyen hor gören bir tutum sergilerler. Manik savunmaların bir amacı da ana-babaya karşı zafer kazandığını ispatlamak ve ana-baba ve çocuk ilişkisini tersine çevirmektir. Bu zaferi istemek ise depresyona ve suçluluk duygusuna neden olur. Klein bir başarıdan sonra gelen depresyondan da bu mekanizmanın sorumlu olabileceğini ileri sürmüştür. Bu durumda anksiyetenin ve depresyonun yerine, manide görülen inkar hali gözlenir. Bir tür ideal durumun kaybı, bazı hastalar için başarıdır. Bu kaybın neden olduğu acı, depresyonla sonlanabilir.
Bibring, 1953 yılında depresyon teorisini geliştirmiştir ve teorisinde id yerine ego üzerinde durmuştur. Depresyon acıya karşı bir tepki olup, gerçek ya da hayali bir çaresizliktir. Bibring (1953)’e göre her bireyin gerçekleştirmek istediği ve gerçekleştirmeye çalıştığı beklentileri vardır. Depresyon da bu beklentilerin oluşmaması ve sekteye uğramasından ötürü kişinin kendini güçsüz ve çaresiz hissetmesi durumudur. Bibring bu beklentileri üç gruba ayırmıştır:
1) Sevilen, istenen ve değerli birey olmak; değersiz olmamak
2) Güvenli, üstün ve güçlü olmak; güvensiz ve güçsüz olmamak
3) Seven ve iyi olmak; yıkıcı ve saldırgan olmamak
Bu beklentiler kesintiye uğradığı taktirde kişinin benliği güçsüz kalır ve kendisine olan saygısı azalır. Kendini çaresiz hissetmeye başlar ve bunun sonucu olarak da kişide depresyon meydana gelir.
Fenichel (1968), depresyonun bir sevgi tutsağı olduğunu ileri sürmüştür ve depresyonu bu şekilde tanımlamıştır. Fenichel, depresif kişinin erken çocuklukta narsisistik bir yara aldığını, çocuklukta nesne kaybı yaşantısının kendine yöneltilen etkisi olduğunu öne sürmüştür.
Rado (1968), Freud ve Abraham’ın teorilerini geliştirmiştir. Rado, depresyonun bir sevgi çağrısı olduğunu düşünmüştür. Depresif kişi kendine güveni yoktur ve sürekli beğenilme ihtiyacı içerisindedir. Sevgi nesnesinin kaybedilmesi durumunda depresyonda olan kişinin tepkisi isyan dolu kızgınlıktır. Depresif kişi bu nesnenin kaybından dolayı kendisini suçlar fakat bunun ardından da egosunda, kaybedilen nesnenin kötü yönlerini bulmaya ve suçlamaya başlar.
Edith Jacobson, Freud’un formülasyonunu yeniden düzenleyip, melankolik hastaların, içe aldıkları o nesnelerin bütün özelliklerini almamalarına rağmen, sevgi nesnelerini kaybetmiş ve değersizlermiş gibi davrandıklarını ileri sürmüştür. Bunun sonucu olarak benlik kendini kötü nesne olarak görür ve sonuç olarak, kötü iç nesne veya kaybedilen dış sevgi nesnesi sadistik süperego’ya dönüştürülür. Daha sonra ego; güçlü ve acımasız annesinin eziyet ettiği, güçsüz, çaresiz bir çocuk gibi süperegoya yenik düşer.
Edith Jacobson, olağan gelişim gösteren tüm bebeklerin, ebeveynin sınırsız sevgisine ulaşamayacaklarını fark etmeleriyle hayal kırıklığı yaşarlar ve bununla birlikte bir gerçeklik duygusu elde ettiklerini belirtmiştir. Birey bebeklikte aşırı sevgi yoksunluğu çektiyse bebekteki yoğun öfke ve bununla birlikte yoğun suçluluk duygusu katı bir vicdan gelişimine neden olmaktadır. Bununla birlikte tatminkâr sevgiye ulaşmayı imkansızlaştırmaktadır. Gelişim sürecinde oluşan bu narsisistik yaralanma depresiflerin, yoğun ve kalıcı bir şekilde kendilerinin hiç sevilmediklerini hissetmelerine neden olmaktadır. Jacobson depresiflerin temel probleminin benlik değerinin kaybı olduğunu öne sürmüştür.
Kohut’un kendilik psikolojisine göre kendilik, ciddi anlamda hasar aldığı zaman veya yaralandığı zaman yoğunlaşarak güçleneceğini ve çocuk depresyondan kurtulmak için zaten var olmayan kendilik objelerinden önce yoğun deneyimlerinin olduğu oral, anal ve fallik duyumlara yöneleceğini ileri sürmüştür.
VAROLUŞÇU MODEL
Varoluşçu psikoterapi, İkinci dünya savaşının ardından Avrupa’da geliştirilmeye başlanmış, sonrasında Amerika’ya transfer edilmiş bir terapi disiplinidir. Irvin D. Yalom, Varoluşçu Psikoterapiyi geliştiren, yapılandıran, Amerikalı bir psikiyatri uzmanıdır. Bu konuda hem bilimsel hem de hikâye-roman türü son derece kaliteli yayınlar da yapmıştır. Varoluşçu Psikoterapi, çatışmanın merkezine varoluşun getirdiği temel kaygılar ölüm, izolasyon, anlamsızlık, özgürlük ve bu kaygılarla baş etme amaçlı istekleri yerleştirmiştir. Yalom, anksiyete dediğimiz sıkıntı kavramının psikopatolojinin tetikleyici ve zaman zaman bu patolojinin sürdüreni olduğunu, kabul eder. Burada bahsedilen şey; varoluşçu psikoterapide, temel dinamik model olarak, temel kaygıların farkındalığı; çatışma, anksiyete, savunma mekanizmasıdır.
Varoluşsal Arzular: Bireyde Çatışma Alanları kişinin ölüm gerçeğinin algılaması, ölümsüz olma isteği, bununla ilgili girişimlerinin olmasına neden olur. Buna yönelik gerçekleşen davranışlar, risk alma gereksinimi, yaşamsal tehlikelerin önemsenmemesi, gerekli önlemleri almama tarzındaki davranışlar şeklinde açığa çıkar. İnsanların seçimleri kendileri aittir. Bunlar kişi olarak bireysel istekler, ayrıca iradi kararlar çıkış noktasını oluşturur. Burada özgür olmak ve bunun bedeli olarak yaşamın sorumluluğunu almak zorunda kalmak, kişinin kaygı duymasına neden olur. Çatışma, birey için işte bu noktada, doğruyu gösterecek bir yönlendirici bulamamak, ancak doğru bir karar vermenin zorunlu yaşamsal önem taşıdığı realitesi arasında ortaya çıkar.
Yalıtım duygusu, insanın bir varlık olarak başkalarına ne kadar gereksinimi olsa da, onlarla sevgi bağı kursa da, diğer insanlardan varlık olarak farklı ve kendine özel olması gerçeğinden kaynaklanır. Kurulabilecek hiçbir ilişki, bu yalıtım duygusunu insan için telafi edebilecek güce sahip olamaz. İnsan, bir bütünün parçası olabilmek, aidiyet duygusunu hissedebilmek gereksinimini hisseder. Bundan beklentisi yalıtım duygusundan kurtulabilmektir. Yaşadığı çatışma, bu istek ve buna engel olan, telafisiz yalıtım gerçeğini uyuşmamasından kaynaklanır.
Anlamsızlık duygusu, insanın içinde hissettiği, kendisine karşı umursamaz bir evren içerisinde bulunduğu, hangi yöne gideceğini bilemediği için eksiklik duygusu yaşatır. Bütün yaşamına, varlığına temel oluşturacak, kendisini değerli hissettirecek bir amacının olmadığı duygusu şeklinde kendisini gösterir. Yaşamında bir anlam arayışında olan insan, eğer bunu doğal olarak hissedemiyorsa, bu anlamı kendisi oluşturma gereksinimi hissedecektir. Buradaki sorun, insanın kendi oluşturduğu anlamların, bu temel anlam gereksinimini ne kadar karşılayabildiğidir. Çatışma, anlam isteği ve gereksinimi ile yaşadığımız evrenin, anlamla ilgisi konusunda tavizsiz tutumu arasındadır.Varoluşçu Psikolojiye Göre Savunma Mekanizmaları;Buradaki savunma mekanizmaları, bilinç seviyesine ulaşmış, özgün savunma mekanizmalarıdır ve insanın korkularını giderme amacına yöneliktir.
Ölüm anksiyetesi :İnsanın sevgi görememe, unutulma kaygısı, sevdiklerini kaybetme kaygısı, başarısızlık kaygısı, ölüm anksiyetesine eşlik eden ikincil kaygılardandır. Bu kaygıları yok etme amaçlı çabalar varoluşçu ekole özgü savunma mekanizmalarını açığa çıkarır. Bunlar mutlak başarıyı yakalayarak asla unutulmamak ve özdeşleştiği kişinin yardımıyla ölüme karşı durabilmeye çalışmaktır. Kendi başına gelmeyeceği inancı, zamana karşı durabilme mücadelesi, kimseye bağlanmadan sürekli hareket halinde yaşamaktır.
Özgürlük ve Sorumluluk; Heidegger’in kullandığı bir kavram önemlidir, Dasein. Bu kavram, aynı anda iki anlam birden alır. O an, oradaki varlık. Birde, kendi yaşantıladığı, oluşturduğu yaşamı kuran varlık. Özgürlük ve sorumluluk kaygıları yok edilmeye veya katlanılır hale getirilmeye çalışılırken, savunma mekanizmalarına gereksinim duyulur. Bunlar;
Zorlantı: Yaşamı sürdürmeyi etkileyecek şekilde bazı yinelenen hareketler. Bunlara örnek vermek gerekirse, Cinsellik zorlantısı, ikili ilişkilerde zorlantı, alkolizm, kumar alışkanlığı, şeklinde gerçekleşen, bağımlılık şeklinde yaşantılar sayılabilir. Burada zorlantılı davranışlar, tercih yapma veya sorumluluklarını alma durumlarından kaçabilme çabasına yönelik olarak oluşturulur.
Sorumluluğunu başkasına yükleme: Kişinin yaşamında kendi yaşamsal olayları için başkalarından sürekli bir destek beklemek. Sorunlarının hallini de, isteğine göre olmayan durumları da onlardan kaynaklı algılamak.
Masum kurban rolü oynama: Olayların kendisi dışında geliştiğine dair inanç oluşturma ve buna göre bir davranış örüntüsü oluşturma.
Kontrolü kaybetme: Kişinin olaylar ile ilgili orantısız ve uygun olmayan tepkiler vererek, kontrolsüzlük yaşantılamasıyla, yaşananların sorumluluklarından kaçmaya çalışmak.
İstekleri ile ilgili sorumluluk ve karar verici pozisyondan kaçınma: Kararsızlığa sığınarak, tepkinin anlamlı olacağı süreci geçirmeye çalışmak.
Varoluşsal Yalıtım: Varoluşçu yalıtım dendiğinde, kişiliğin en derininde kendisinin dışındaki dünyayla doldurulamayacak bir boşluk olduğunu hissetmektir. Burada kullanılan savunma mekanizmaları;
Varolduğunu onaylayan başkalarına tutunma: Kişinin başkalarınca unutulmaktan korktuğu, kendi varlığını onaylamalarını beklediği zorlantılı sevgi ihtiyacı duymasıdır
Tek başına kalmaktan zorlantılı kaçınma: Kişinin yalnız kalmamak için devamlı birilerine gereksinim duyması birlikte olmak veya zamanı bir şekilde tüketemeye yarayan muhtelif faaliyetlerde bulunmak bu savunma mekanizmasının özüdür. İlişki kurmak, ilişki içinde bulunmak hayatın özüdür ancak bu savunma mekanizmasında ilişkiye ve kişiye hakkettiği değer verilmez. Maksat ilişki içinde olunan kişiyi “yalnız kalmama gereksinimini” doyuracak şekilde kullanmaktır.
İşkoliklik: Varoluşsal kaygı yaşayan kişiler, yalıtımı sağlayacak zamanı tüketmek yönünde davranırlar. Zamanın tüketmenin değil, yaşamın içinde olmaları gerektiğinin farkında değildirler. Burada önce varoluşsal yalıtımla yüzleşmek gereklidir.
Birleşme: İnsanın, birey olarak, doğumundan itibaren yalıtılmışlık korkusu kendisinden büyük oluşumlara dahil olmayı isteği vardır. Bu doğaldır ancak bunu kendi ego sınırları ile dengelenmeye gereksinim vardır.
Varolmanın farkındalığı; Kişinin “Dasein” kavramın içinde, varoluş kaygısıyla, yani unutulacağı veya yok olacağı kaygısından yola çıkarak Heideger, “ölüm içinde yaşama” kavramından bahseder. Burada ölümlü olduğunu unutmadan, günlük oyalayan aktivitelerden uzaklaşarak yaşamsal olayları gerçekleştirme davranışını benimser.
Heidegger’ e göre insan için iki temel varoluş şekli vardır. Bunlar;
a.Varolmayı unutma ya da oyalanma durumu: Bu temel var oluş durumunda birey, günü kurtaracak tarzda yaşar. Sıradan işlerle zamanını doldurur.
b. Varolmayı düşünmede, kişinin olayların gerçekleşme şeklini algılamasıdır. Bu varoluşunu anlayarak farkındalık düzeyinin arttığı bir durumdur ve süreklilik arz eder. Kendinde değişiklik yapma gücünüde bu şekilde kazanır.
POZİTİF PSİKOTERAPİDEN
Seligman ve arkadaşları tarafından kuramsallaştırılan pozitif psikoterapinin etkililiğine yönelik pek çok çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalardan bazıları bu bölümde ele alınmıştır. Seligman ve arkadaşları (2006), üniversite psikolojik danışma merkezine başvuran ve terapi yardımı almak isteyen üniversite öğrencileri üzerinde pozitif psikoterapi çalışması gerçekleştirmiştir. Çalışma sonuçlarına göre, öğrencilerin depresyon belirtileri azalmış, iyi oluş düzeyleri artırmış ve yaşam doyumlarının düzeyleri de yükselmiştir. Benzer şekilde Seligman ve arkadaşları (2006) depresyon tanısı alan 21 kişiyle pozitif grup psikoterapisi çalışması gerçekleştirmiştir. Çalışma sonuçlarına göre, terapiye katılan bireylerin depresyon belirtileri azalmış ve yaşam doyumları yükselmiştir.
Lü ve arkadaşları (2013) pozitif grup psikoterapisi çalışması gerçekleştirmişlerdir. Çalışma sonuçlarına göre bireylerin depresyon belirtileri ve olumsuz duyguları azalmış; olumlu duyguları artmıştır. Pozitif psikoterapinin etkisinin, bireylerin iyi oluş düzeylerini yükseltmek adına klinik olmayan örneklemler üzerinde incelendiği çalışmalar bulunmaktadır. Örneğin Rashid ve arkadaşları (2013), 6. ve 7. sınıf öğrencileri üzerinde pozitif grup psikoterapsi uygulamaları gerçekleştirmişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre, öğrencilerin sosyal beceri düzeylerinde ve olumlu duygularında artış bulunmuştur.
İyi Oluş Psikoterapisinin Etkililiği
İyi oluş terapisinin, etkililiğine yönelik pek çok çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu konuda gerçekleştirilen çalışmalar tarihsel süreçte giderek artmıştır. Örneğin Fava ve arkadaşları (1998), major depresyon, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), sosyal fobi, genelleştirilmiş anksiyete bozukluğu gibi tanılar almış 20 hasta üzerinde iyi oluş terapisi uygulamışlardır. Uygulama sonuçlarına göre, iyi oluş terapisinin depresyon belirtilerini azalttığı ve psikolojik iyi oluş düzeylerini yükselttiği bulunmuştur. Benzer şekilde Frank ve arkadaşlarının (1990) depresyon hastaları üzerinde gerçekleştirdikleri iyi oluş temelli çalışmalarında da bireylerin psikolojik iyi oluş düzeylerinin yükseldiği ve depresyon belirtilerinin azaldığı bulunmuştur.
Fava ve arkadaşları (2003), genelleştirilmiş anksiyete bozukluğu tanısı alan bireylere iyi oluş terapsi uygulamıştır. Çalışma sonuçları, iyi oluş terapisinin bireylerin kaygı belirtilerini azalttığını ve psikolojik iyi oluş düzeylerini yükselttiğini göstermiştir. Fava ve arkadaşları (2007), depresyon tanısı almış olan bireylere iyi oluş psikoterapisini uygulamışlardır. Ruini ve Fava (2009), genelleştirilmiş anksiyete bozukluğu tanısı alan bireyler üzerinde bir çalışma gerçekleştirmişlerdir. Çalışma sonuçlarına göre, bireylerin kaygı belirtilerinde azalma ve psikolojik iyi oluş düzeylerinde yükselme bulunmuştur. Araştırma sonuçlarına göre, bireylerin depresyon belirtileri düşmüş ve psikolojik iyi oluş düzeyleri yükselmiştir.
Pirnia (2015), madde bağımlılığı tanısı alan gençler üzerinde psikolojik iyi oluşu artırma programı geliştirmiştir. Çalışma sonuçlarına göre, öğrencilerin madde bağımlılık düzeyleri düşmüş ve psikolojik iyi oluş düzeyleri ise yükselmiştir. İyi oluş terapisinin etkisinin, bireylerin psikolojik iyi oluş düzeylerini yükseltmek adına klinik olmayan örneklemler üzerinde incelendiği çalışmalar bulunmaktadır. Örneğin Singh ve Choubi üniversite öğrencileri üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmalarında öğrencilerin psikolojik iyi oluş düzeylerini artıran bireysel müdahale programı hazırlamışlardır.
Yaşam Kalitesi Psikoterapisinin Etkililiği
Yaşam kalitesi psikoterapisinin etkililiğine yönelik pek çok çalışma gerçekleştirilmiştir. Grant ve arkadaşları (1995), depresyon tanısı alan bireyler üzerinde yaşam kalitesi terapisi çalışmasında bulunmuşlardır. Çalışma sonuçlarına göre, yaşam kalitesi terapisinin bireylerin depresyon belirtilerini azalttığı ve yaşam kalitelerini artırdığı sonucuna varılmıştır. Rodrigue ve arkadaşları (2005), karaciğer transplansayonu bekleyen hastaların yaşam kalitelerini artırmak amacıyla deneysel bir çalışma gerçekleştirmişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre çalışmaya katılan bireylerin duygu durumları daha olumlu bir konuma gelmiş ve yaşam kaliteleri de yükselmiştir. Benzer şekilde Rodrigue ve arkadaşları (2011), böbrek transplansayonu bekleyen hastaların yaşam kalitelerini artırmak amacıyla deneysel bir çalışma gerçekleştirmişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre çalışmaya katılan bireylerin stres belirtileri azalmış ve yaşam kaliteleri de yükselmiştir. Abedi ve Vostanis (2010) ise, OKB tanısı alan çocuklar ve ailelerine yaşam kalitesi terapisi uygulamışlardır. Araştırma sonuçlarına göre, çocukların ve ebeveynlerin OKB belirtileri azalmış ve yaşam kaliteleri yükselmiştir.
Peseschkian’ın Pozitif psikoterapisinin Etkililiği
Pozitif Psikoterapi ruhsal bozuklukların iyileştirilmesinde gerçekleştirildiği uygulamalı (Peseschkian, 2000) çalışmalar bulunmaktadır. Ancak etkililiği sınanmış çalışmaları sayısı çok azdır. Bu noktada Peseschkian (2009), depresyon tedavisinde kültürlerarası yaklaşım çerçevesinde, çatışma ve kaynak temelinde çalışmalar gerçekleştirmiştir. Çalışma sonuçlarına göre pozitif psikoretapinin bireylerin depresyon belirtilerini azaltmada etkiliği olduğu sonucuna varılmıştır.
Eryılmaz (2015), pozitif grup psikoterapisinin etkililiğine yönelik üniversite öğrencileri üzerinde bir çalışma gerçekleştirmiştir. Çalışma sonuçlarına göre çalışmaya katılan bireylerde depresyon belirtileri ve olumsuz duyguları azalmış; olumlu duyguları ise artmıştır. Tüm bunların yanında pozitif psikoterapi temelli önleyici ve geliştirici müdahale çalışmaları da gerçekleştirilmiştir. Örneğin Eryılmaz (2012), pozitif psikoterapi temelli ergenler için umudu artırma programı hazırlamış ve uygulamıştır. Program, ergenlerin umudunu artırmıştır. Benzer şekilde Eryılmaz (2011b), pozitif psikoterapi temelli bütçe yönetme programı geliştirmiş ve uygulamıştır. Program sayesinde ergenler, bütçe yönetme becerilerini kazanmışlardır.
Sonuç
Pozitif psikoterapiler, görece klasik terapilere göre yeni yeni ortaya çıkan ve gelişen terapiler olarak görülmektedir. Bu noktada pozitif psikoterapilerin gerek ulusal gerekse uluslararası çalışmalarda kullanımı giderek artmaktadır. Uluslararası çalışmalar incelendiğinde, pozitif psikoterapilerin gerek ilişkisel gerekse deneysel çalışmalarda ele alındığı sonucuna varılabilir (Frisch 1998, 2009, 2013; Fava ve Ruini 2003; Ryff ve Singer 2006; Seligman 2011). Türkiye’de pozitif psikoterapiler yönelik olarak daha çok ilişkisel çalışmaların gerçekleştirildiği (Top ve ark. 2003; Avcı ve Kala 2004; Eryılmaz 2011a; Güney 2011; Sarı 2015). Deneysel çalışmaların sayısının ise yok denecek kadar az olduğu görülür. Bu noktada özellikle pozitif psikoterapilerin etkililiğine yönelik gerek klinik gerekse klinik olmayan örneklemler üzerinde çalışmaların gerçekleştirilmesi literatüre katkı sağlayabilir.
Pozitif psikoterapiler, fiziksel ve ruhsal sağlıkla ilişkileri açısından incelenebilir. Bu noktada yaşam kalitesi ve diğer pozitif psikoterapiler şeklinde ayrıma gidilebilir. Çünkü yaşam kalitesi terapisi aracılığı ile bireylerin fiziksel sağlıklarını da iyileştirici çalışmaların yapıldığı görülmektedir (Frisch, 1998, 2009). Diğer pozitif psikoterapiler aracılığı ile daha çok bireylerin ruhsal sağlıklarının olumlu bir konuma getirilmesi amaçlanmıştır (Fava ve Ruini 2003; Ryff ve Singer 2006; Seligman 2011).
Bu çalışma sonuçları incelendiğinde, pozitif psikoterapilerin etkili terapiler oldukları görülmektedir. Bu etkililiğin nedenleri araştırıldığında ilginç bir nokta karşımıza çıkar. Bu ilginç nokta ise, pozitif psikoterapilerin sonucunda bireylerde olumlu duyguların artmasıdır. Frederickson ve Joiner’e (2002) göre, olumlu duyguların üç önemli işlevi vardır. Bunlar; bakış açısını genişletme, kapasite inşa etme ve geçmişin olumsuzluklarını tamir etmedir. Pozitif psikoterapiler aracılığı ile ortaya çıkan olumlu duygular; bireylerin bakış açılarını genişlettiği, kapasite inşa ettiği ve geçmişin olumsuzluklarını tamir ettikleri için pozitif psikoterapiler etkili olmuştur denilebilir.
Pozitif psikoterapilerin önemli bir özelliği, bireylerin fiziksel ve ruhsal hastalıklara yakalanmalarını önleyici niteliklerinin olmasıdır (Singh ve Choubisa, 2009; Rashid ve arkadaşları, 2013). Pozitif psikoterapilerin bu özelliklerinden özellikler çocuklar ve ergenler yararlanabilirler. Bu noktada Türkiye’de özellikle Peseschkian’nın pozitif psikoterapisi bağlamında çeşitli önleyici ve geliştirici çalışmaların gerçekleştirildiği görülmektedir (Eryılmaz, 2011b, 2012). İlerleyen süreçte diğer pozitif psikoterapilerden yararlanarak önleyici ve geliştirici çalışmalar gerçekleştirilebilir.
Bu çalışma sonuçları, gerek Seligman ve arkadaşları gerekse Peseschkian tarafından ortaya konan psikoterapi anlayışlarının ortak bir isimle ele alındıkları görülmektedir. Oysaki bu terapilerin olumluya vurgu yapmalarının dışında bazı noktalardan ayrıştıkları görülür. Peseschkian’nın (2000) pozitif psikoterapisi; eklektik yaklaşıma dayanması, analitik yönelimli olması ve kültürlerarası yaklaşımı benimsemesi açılardan Seligman ve arkadaşları tarafından ortaya atılan pozitif psikoterapi yaklaşımında farklılaşmaktadır (Rashid 2015). Bu noktada her iki psikoterapi yaklaşımıyla karşılaştırmalı çalışmaların Türk kültüründe gerçekleştirilmesi kültürel açıdan terapi yaklaşımlarının etkililiğinin karşılaştırılmasına olanak tanıyabilir.
Sonuç olarak, bilim ilerlemeli bir yapıya sahiptir. Birikimli bilgi üretme ise bilimin en önemli özelliklerindendir. Bilimin bu özelliği sayesinde klasik psikoterapilere her gün yeni psikoterapiler de eklenmektedir. Pozitif psikoterapileri de bu bağlamda ele almak gerekir. Psikoterapiler, birbirinin rakibi değil tamamlayıcısıdır. Pozitif psikoterapiler ile klasik psikoterapileri bir bütünün iki önemli parçaları olarak görmek, psikoterapiler alanındaki bilimsel gelişmeleri zenginleştirebilir.
KAYNAKLAR
Beck AT (1991) Cognitive therapy: a 30-year retrospective. Am Psychol, 46:368-375.
Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York-London: The Guilford Press.
Fennell, M. (1989). Depression. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark (eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems (pp. 169-235). New York: Oxford University Press.
Frisch MB (2009). Quality of Life Inventory Handbook: A Guide for Laypersons, Clients, and Coaches. Minneapolis, NCS Pearson and Pearson Assessments.
Gorwood P. Neurobiological mechanisms of anhedonia. Dialogues Clin Neurosci 2008;10:291-299.
Savaşır, I. (1996). Bilişsel-davranışçı görüşme ve değerlendirme süreçleri. I. Savaşır, G. Boyacıoğlu, ve E.,Kabakçı (Ed.), Bilişsel-davranışçı terapiler(1-17). Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları.
Schuyler, D. (1990). A practical guide to cognitive therapy. New York: W. W. Norton & Company.